Twelve agencies of the United Nations, including the World Health Organization, have issued a joint statement that calls on Member States to replace the compulsory detention of people who use opioids in treatment centres with voluntary, evidence-informed and rights-based health and social services. The arguments in favour of this position fall into three broad categories: Compulsory treatment centres infringe on an individual's liberty, they put human beings at risk of harm, and evidence of their effectiveness against opioid dependence has not been generated. The United Nations statement underscores that although countries apply different criteria for sending individuals to compulsory treatment centres, detention often takes place without due process, legal safeguards or judicial review. This clearly violates internationally recognized human rights standards. Furthermore, people who are committed to these centres are often exposed to physical and sexual violence, forced labour and sub-standard living conditions. They are often denied health care, despite their heightened vulnerability to HIV infection and tuberculosis. Finally, there is no evidence, according to the statement, that these centres offer an environment that is conducive to recovery from opioid dependence or to the rehabilitation of commercial sex workers or of children who have suffered sexual exploitation, abuse or lack of care and protection. The author of this paper sets forth several arguments that counter the position taken by the United Nations and argues in favour of compulsory treatment within a broader harm reduction strategy aimed at protecting society as well as the individual concerned.

Doce agencias de las Naciones Unidas, entre ellas la Organización Mundial de la Salud, han emitido una declaración conjunta que insta a los Estados miembros a reemplazar la retención obligatoria en centros de tratamiento de personas que hacen uso de opiáceos por servicios sociales y sanitarios voluntarios, basados en pruebas científicas y en sus derechos. Los argumentos a favor de esta postura se clasifican en tres amplias categorías: Los centros de tratamiento obligatorio atentan contra la libertad individual, ponen a las personas en riesgo y no existen pruebas de su eficacia contra la dependencia de opiáceos. La declaración de las Naciones Unidas enfatiza que, aunque cada país aplica criterios distintos a la hora de enviar a los individuos a los centros de tratamiento obligatorio, es frecuente que la retención se lleve a cabo sin el debido proceso, la seguridad jurídica ni el examen judicial correspondiente, lo que viola claramente las normas de los derechos humanos reconocidas a nivel internacional. Además, las personas internadas en dichos centros se ven expuestas, con frecuencia, a violencia física o sexual, trabajos forzados y condiciones precarias de vida, y es frecuente que se les niegue la atención sanitaria a pesar de ser más vulnerables a la infección por VIH y a la tuberculosis. Por último, no hay ninguna evidencia, de acuerdo con la declaración, de que dichos centros ofrezcan un ambiente propicio para la recuperación de la dependencia a los opiáceos o para la rehabilitación de trabajadores sexuales o de niños que han sufrido explotación sexual, abusos o falta de cuidado y atención. El autor del presente artículo describe numerosos argumentos que rebaten la posición adoptada por las Naciones Unidas a favor de un tratamiento obligatorio en el ámbito de una estrategia más amplia enfocada a la reducción del daño y cuyo objetivo es proteger tanto a la sociedad como al individuo afectado.

Douze agences des Nations Unies, parmi elles l'Organisation mondiale de la Santé, ont émis une déclaration commune qui appelle les États membres à remplacer la détention obligatoire des consommateurs d'opioïdes dans des centres de traitement par des services sanitaires et sociaux volontaires qui s'appuient sur des données probantes et soient fondés sur le droit. Les arguments en faveur de cette position se répartissent en trois grandes catégories: les centres de traitement obligatoire empiètent sur la liberté de l'individu, ils exposent les êtres humains à des risques et la preuve de leur efficacité contre la dépendance aux opioïdes n'a pas été démontrée. La déclaration des Nations Unies souligne que même si les pays appliquent des critères différents pour l'envoi des individus dans des centres de traitement obligatoire, leur détention survient souvent sans procédure régulière, protection légale ou contrôle juridictionnel. Cet état de fait contrevient clairement aux normes des droits de l'homme reconnues au niveau international. En outre, les personnes remises à ces centres sont souvent exposées à des sévices physiques et sexuels, à du travail forcé et à des conditions de vie inférieures aux normes. Ils se voient souvent refuser des soins de santé en dépit de leur vulnérabilité accrue à l'infection par le VIH et à la tuberculose. Enfin, il n'y a aucune preuve, selon cette déclaration, que ces centres offrent un climat propice à la récupération de la dépendance aux opioïdes ou à la réinsertion des professionnels du sexe ou des enfants victimes d'exploitation sexuelle, de maltraitance ou de manque de soins et de protection. L'auteur de ce document de travail avance plusieurs arguments contraires à la position adoptée par les Nations Unies et milite en faveur d'un traitement obligatoire participant d'une stratégie élargie de réduction des risques visant à protéger la société, mais aussi l'individu concerné.

OBJECTIVE: To examine the effect of methadone maintenance treatment (MMT) on mortality in people injecting opioids who receive antiretroviral therapy (ART) for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV) infection in China. METHODS: The study involved a nationwide cohort of 23 813 HIV-positive (HIV+) people injecting opioids who received ART between 31 December 2002 and 31 December 2011. Mortality rates and demographic, disease and treatment characteristics were compared in patients who received either ART and MMT or ART only. Factors associated with mortality were identified by univariate and multivariate analysis. FINDINGS: Overall, 3057 deaths occurred during 41 959 person-years of follow-up (mortality: 7.3 per 100 person-years; 95% confidence interval, CI: 7.0-7.5). Mortality 6 months after starting ART was significantly lower with ART and MMT than with ART only (6.6 versus 16.9 per 100 person-years, respectively; P < 0.001). After 12 months, mortality was 3.7 and 7.4 per 100 person-years in the two groups, respectively (P < 0.001). Not having received MMT was an independent predictor of death (adjusted hazard ratio: 1.4; 95% CI: 1.3-1.6). Other predictors were a low haemoglobin level and a low CD4+ T-lymphocyte count at ART initiation and treatment at facilities other than infectious disease hospitals. CONCLUSION: Patients would benefit more from both MMT and HIV treatment programmes and would face fewer barriers to care if cross-referrals between programmes were promoted and ART and MMT services were located together.

OBJETIVO: Examinar el efecto del tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) sobre la mortalidad de personas que se inyectan opiáceos y reciben una terapia antirretroviral (TAR) para tratar la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en China. MÉTODOS: El estudio incluyó una cohorte a nivel nacional de 23 813 personas seropositivas (VIH+) que se inyectaban opiáceos y que recibieron TAR entre el 31 de diciembre de 2002 y el 31 de diciembre de 2012. Se compararon las tasas de mortalidad y demografía, las características de las enfermedades y de los tratamientos con pacientes que recibieron TAR y TMM o sólo TAR y, por medio de análisis univariantes y multivariantes, se identificaron los factores asociados con la mortalidad. RESULTADOS: En total se produjeron 3057 fallecimientos durante los 41 959 años-persona de seguimiento (mortalidad: 7,3 por cada 100 años-persona; intervalo de confianza del 95%, CI: 7,0 - 7,5). La mortalidad una vez transcurridos 6 meses después de iniciar la TAR fue notablemente inferior con TAR y TMM que sólo con TAR (6,6 frente a 16,9 por cada 100 años-persona, respectivamente; P < 0,001). Tras 12 meses, la mortalidad en los dos grupos fue de 3,7 y 7,4 por cada 100 años-persona, respectivamente (P < 0,001). No haber recibido TMM fue un factor predictivo de muerte independiente (índice de riesgo ajustado: 1,4; IC del 95%: 1,3-1,6). Otros factores predictivos fueron un nivel bajo de hemoglobina y un recuento bajo de linfocitos CD4+ al comenzar la TAR, así como llevar a cabo el tratamiento en centros que no fueran hospitales de enfermedades infecciosas. CONCLUSIÓN: Los pacientes podrían aprovechar mejor los programas de TMM y de tratamiento del VIH y no tendrían que hacer frente a tantas barreras para obtener el tratamiento si se promovieran las referencias cruzadas entre ambos programas y se ubicaran los servicios de TAR y TMM en el mismo lugar.

OBJECTIF: Examiner l'effet du traitement de maintien à la méthadone (TMM) sur la mortalité des usagers d'opioïdes par injection, qui reçoivent des antirétroviraux (ARV) pour le traitement de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en Chine. MÉTHODES: L'étude a porté sur une cohorte nationale de 23 813 participants séropositifs (VIH+) s'injectant des opioïdes et ayant reçu des ARV entre le 31 décembre 2002 et le 31 décembre 2011. Les taux de mortalité et les caractéristiques démographiques, pathologiques et thérapeutiques ont été comparés chez les patients ayant reçu des ARV et un TMM ou uniquement des ARV. Les facteurs associés à la mortalité ont été identifiés à l'aide d'une analyse univariée et multivariée. RÉSULTATS: Au cours des 41 959 personnes-années de suivi, un total de 3 057 décès a été enregistré (mortalité: 7,3 par 100 personnes-années; intervalle de confiance de 95 %, IC:7,0-7,5). La mortalité constatée 6 mois après le début des ARV était significativement plus faible avec ARV et TMM qu'avec ARV uniquement (6,6 contre 16,9 par 100 personnes-années, respectivement; P < 0,001). Après 12 mois, la mortalité était de 3,7 et 7,4 par 100 personnes-années dans les deux groupes, respectivement (P < 0,001). Le fait de n'avoir pas reçu de TMM était un prédicteur indépendant de décès (rapport de risques ajusté: 1,4, IC de 95 %: 1.3-1,6). Les autres prédicteurs étaient un faible niveau d'hémoglobine et une numération basse des lymphocytes CD4+ T en début d'ARV, ainsi qu'un traitement dans des installations autres que des hôpitaux spécialisés dans les maladies infectieuses. CONCLUSION: Les patients tireraient meilleur profit des programmes de traitement TMM et VIH et rencontreraient moins d'obstacles aux soins si des aiguillages croisés interprogrammes étaient encouragés et si les services ARV et TMM étaient disponibles au même endroit.

PROBLEM: China's National Methadone Maintenance Treatment Programme (MMT) has expanded from eight clinics serving approximately 1000 clients to 738 clinics that have served more than 340 000 clients cumulatively in only 8 years. This has created an enormous demand for trained providers. APPROACH: Human resource development and capacity building efforts have been conducted in China's National MMT Programme to create a supply of providers trained in administering MMT for opioid dependence. LOCAL SETTING: From 2004 to 2007, China's National MMT Programme faced several problems: inappropriately low methadone doses, poor compliance, high concurrent drug use and high drop-out rates among clients, and little experience, little training and high turnover rates among providers. RELEVANT CHANGES: Training programmes for individual providers and their trainers were redeveloped and expanded in 2008. Although programme performance metrics show an increase in patients' annual mean duration in treatment (93 days in 2004 versus 238 days in 2011), the increase in their mean daily methadone dose (from 47.2 mg in 2004 to 58.6 mg in 2011) is modest. LESSONS LEARNT: Some of the problems that can arise during the development, launch and scale-up of a major national public health effort, such as China's National MMT Programme, cannot be foreseen. Key to the programme's success so far have been the strong commitment on the part of China's government and the optimism and pragmatism of programme managers. Human resources development and capacity-building during scale-up have contributed to improved service quality in MMT treatment clinics and are critical to long-term success.

SITUACIÓN: El Programa Nacional para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona de China ha pasado de tener ocho clínicas que atendían a aproximadamente 1000 clientes a 738 clínicas con un total acumulado de más de 340 000 clientes atendidos en sólo ocho años, lo que ha creado una demanda enorme de proveedores de servicios cualificados. ENFOQUE: Los esfuerzos para el desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad adecuada han llevado al Programa Nacional para el TMM de China a crear un programa para aportar proveedores cualificados capaces de administrar el tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) para la dependencia de opiáceos. MARCO REGIONAL: Desde el año 2004 hasta el 2007, el Programa Nacional para el TMM chino tuvo que hacer frente a numerosos problemas: dosis inadecuadamente bajas de metadona, cumplimiento deficiente del programa, elevado uso simultáneo de drogas, tasas altas de abandono entre los clientes, falta de experiencia y de formación, así como índices elevados de rotación entre los proveedores de servicios. CAMBIOS IMPORTANTES: En el año 2008 se volvieron a diseñar y se aumentaron los programas de formación para los proveedores individuales, así como para sus instructores. Aunque las mediciones del rendimiento del programa muestran un aumento de la duración media anual del tratamiento de los pacientes (93 días en 2004 frente a 238 días en 2011), el aumento de la dosis diaria de metadona (de 47,2 mg en 2004 a 58,6 mg en 2011) resulta moderado. LECCIONES APRENDIDAS: No es posible prever todos los problemas que pueden surgir durante el desarrollo, el lanzamiento y la expansión de un esfuerzo de tal relevancia en materia de salud pública nacional como es el Programa chino para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona. Las claves para el éxito del programa han sido, hasta ahora, el fuerte compromiso por parte del gobierno chino, así como el optimismo y el pragmatismo de los gestores del programa. El desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad durante su proceso de expansión han contribuido a mejorar la calidad del servicio en las clínicas de TMM y son fundamentales para el éxito a largo plazo.

PROBLÈME: Le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone est passé de 8 hôpitaux traitant environ 1 000 patients à 738 cliniques qui ont suivi plus de 340 000 patients au total en seulement 8 ans. Cela a généré une énorme demande en prestataires expérimentés. APPROCHE: Le développement des ressources humaines et des efforts de renforcement des compétences ont été menés par le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone (TMM) afin de proposer des prestataires formés à la gestion du TMM en termes de dépendance aux opiacés. ENVIRONNEMENT LOCAL: De 2004 à 2007, le programme national chinois de TMM s'est heurté à divers problèmes: doses de méthadone inadéquatement faibles, observance médiocre, importante consommation simultanée de drogues et taux d'abandon élevés chez les patients, faible expérience et taux de renouvellement élevé des prestataires. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Des programmes de formation pour les prestataires et leurs formateurs ont été élaborés et développés en 2008. Bien que des mesures de performance du programme montrent une augmentation de la durée moyenne annuelle du traitement des patients (93 jours en 2004 pour 238 jours en 2011), l'augmentation de leur dose quotidienne moyenne de méthadone est modeste (de 47,2 mg en 2004 à 58,6 mg en 2011). LEÇONS TIRÉES: Certains problèmes qui peuvent survenir lors du développement, du lancement et de l'application à grande échelle d'un effort national majeur dans le domaine de la santé publique, tel que le programme national chinois du traitement de maintien à la méthadone, ne peuvent être prévus. À ce jour, les clés du succès du programme sont l'engagement marqué de la part du gouvernement chinois ainsi que l'optimisme et le pragmatisme des responsables du programme. Le développement des ressources humaines et le renforcement des compétences lors du développement à grande échelle ont contribué à une amélioration de la qualité du service dans les cliniques de TMM et sont essentiels pour une réussite à long terme.

External financial support from developed countries is a major resource for any developing country's national AIDS programme. The influence of donors on the content and implementation of these programmes is thus inevitable. China is a large developing country that has received considerable international support for its HIV/AIDS programme. In the early stage of the response, each large HIV/AIDS project independently implemented their activities according to their project framework. When internationally funded projects were few and the quantity of domestic support was minimal, their independent implementation did not pose a problem. When many HIV/AIDS projects were simultaneously implemented in the same locations, problems emerged such as inconsistency and overlap in data collection. China has thus coordinated and integrated all large international and domestic HIV/AIDS projects into one national programme. The process of integration began slowly and initially consisted of unified data collection. Integration is now complete and encompasses the processes of project planning, budgeting, implementation, monitoring and evaluation. The process was facilitated by having a single coordinating body, cooperation from international agencies and financial commitment from the government. Some problems were encountered during this process, such as initial reluctance from health-care staff to allocate additional time to coordinate projects. This paper describes that process of integrating domestic and foreign HIV/AIDS projects and may serve as a useful example for other developing countries for management of scarce resources.

El apoyo financiero externo procedente de los países desarrollados se erige como un recurso fundamental para el programa nacional contra el SIDA de cualquier país en vías de desarrollo. La influencia de los donantes sobre el contenido y la aplicación de dichos programas es, por tanto, inevitable. China es un país extenso en vías de desarrollo que ha recibido un apoyo internacional considerable para su programa contra el VIH/SIDA. En la fase inicial de reacción, cada uno de los grandes proyectos contra el VIH/SIDA puso en marcha sus actividades de manera independiente y de acuerdo con el plan de trabajo de su proyecto. Cuando había pocos proyectos que contaban con financiación internacional y en los que el apoyo nacional era mínimo, su aplicación independiente no suponía problema alguno. Sin embargo, cuando se pusieron en marcha numerosos proyectos contra el VIH/SIDA de manera simultánea y en las mismas ubicaciones, comenzaron a surgir problemas como contradicciones y el solapamiento en la recopilación de datos. Por ello, China ha coordinado e integrado todos los proyectos nacionales e internacionales más importantes contra el VIH/SIDA en un solo programa nacional. El proceso de integración se inició de manera lenta y, en un principio, constó en la recopilación de datos unificada. La integración ya se ha completado y abarca los procesos de planificación, presupuesto, puesta en marcha, supervisión y evaluación del proyecto. El proceso se agilizó al contar con un único organismo de coordinación, con la cooperación de las agencias internacionales y con el compromiso financiero por parte del Gobierno. Durante el proceso se pudieron observar algunos problemas, como la reticencia inicial del personal sanitario a dedicar un periodo de tiempo adicional a coordinar proyectos. Este artículo describe este proceso de integración de los proyectos nacionales e internacionales contra el VIH/SIDA y puede servir de ejemplo útil para que otros países en vías de desarrollo gestionen adecuadamente sus escasos recursos.

Le soutien financier externe des pays développés est une ressource majeure pour le programme national de lutte contre le SIDA de tous les pays en voie de développement. L'influence des donneurs sur le contenu et la mise en œuvre de ces programmes est donc inévitable. La Chine est un immense pays en voie de développement, qui a reçu un soutien international considérable dans son programme de lutte contre le VIH/SIDA. Au début de la réponse, chaque projet de lutte contre le VIH/SIDA de grande envergure a géré ses activités de façon indépendante, conformément au cadre de son projet. Lorsque les projets financés à l'échelle internationale étaient peu nombreux et que le volume du soutien national était minime, une mise en œuvre indépendante ne posait aucun problème. Mais lorsque de nombreux projets de lutte contre le VIH/SIDA étaient exécutés simultanément aux mêmes endroits, des problèmes apparaissaient, comme l'incohérence et le chevauchement de la collecte des données. Ainsi, la Chine a coordonné et intégré tous les grands projets de lutte contre le VIH/SIDA nationaux et internationaux en un seul programme national. Le processus d'intégration a commencé doucement et visait au début à collecter les données globales. L'intégration est désormais terminée et couvre les processus de planification, de budgétisation, de mise en œuvre, de suivi et d'évaluation du projet. Le processus a été facilité par l'existence d'un système de coordination unique, par la coopération des agences internationales et par l'engagement financier du gouvernement. Certains problèmes ont été rencontrés lors de ce processus, comme la réticence initiale des professionnels de la santé à consacrer du temps supplémentaire à la coordination des projets. Cet article décrit ce processus d'intégration des projets de lutte contre le VIH/SIDA nationaux et internationaux et peut représenter un exemple utile de la gestion des ressources limitées pour les autres pays en voie de développement.